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PRESS CENTENR發(fa)文機(ji)關：國家衛生健康委辦公(gong)廳(ting)
發文(wen)字號：國衛(wei)辦基層函〔2025〕439號
來(lai) 源：國家衛生健康(kang)委網站(zhan)
成文日期(qi)：2025年11月20日
《建設指引》明確鄉(xiang)鎮衛(wei)生院(yuan)和社區衛(wei)生服(fu)務中心(xin)以全科(ke)醫療(liao)科(ke)（全科(ke)診室）、慢(man)性病一體化門(men)診等(deng)為主體，整合預防、診療(liao)、隨訪等(deng)服(fu)務功能（含中醫），可設立分區合理、動(dong)線流暢的“一站式”基層(ceng)慢(man)性病(bing)健康管理中(zhong)(zhong)心。為(wei)指導各地(di)根據需(xu)要促進基層(ceng)慢(man)性病(bing)健康管理服(fu)務(wu)能(neng)力(li)建設(she)，優化服(fu)務(wu)流程，提高服(fu)務(wu)質量，適應城鄉居(ju)民慢(man)性病(bing)健康管理服(fu)務(wu)需(xu)求，在(zai)總結地(di)方(fang)典型經(jing)驗的基礎(chu)上(shang)，結合(he)鄉鎮衛生院(yuan)、社區衛生服(fu)務(wu)中(zhong)(zhong)心服(fu)務(wu)能(neng)力(li)建設(she)要求，研究制定了(le)《建設(she)指引(yin)》。
一(yi)、基(ji)層慢性病健康管理服務能力按照(zhao)以下原則進(jin)行建設：
按照“整合功能、上下(xia)協調、連續(xu)服(fu)務(wu)、分級推進”的原則(ze)，統(tong)籌基(ji)本(ben)醫療與基(ji)本(ben)公(gong)共衛生(sheng)服(fu)務(wu)資(zi)源(yuan)，發揮緊(jin)密型(xing)醫聯(lian)體、家庭醫生(sheng)簽(qian)約服(fu)務(wu)和基(ji)本(ben)公(gong)共衛生(sheng)服(fu)務(wu)項目集成(cheng)作用，加強信息聯(lian)通共享，提供“一站(zhan)式(shi)”功能整合的基(ji)層(ceng)慢(man)性病健康管(guan)理(li)服(fu)務(wu)。
二、基層慢性(xing)病健康管理服(fu)務能力建(jian)設(she)主(zhu)要從(cong)五個方面開展：
一是(shi)明確了對轄區居民(min)開展慢性(xing)病預防、診療、健康管理服務以及轉(zhuan)診、信(xin)息匯總流轉(zhuan)等核心功(gong)能。
二是空間布局(ju)主(zhu)要包括健康服務區(qu)和診療區(qu)，要求功(gong)能(neng)分區(qu)明確、導(dao)向標識清(qing)晰、人(ren)員動線流暢(chang)。
三(san)是(shi)人員(yuan)由全(quan)科醫(yi)生、中醫(yi)醫(yi)師、公共衛生醫(yi)生、藥師、護士等衛生專業技(ji)術(shu)人員(yuan)組成(cheng)。
四是根據慢性病健康管理服務的需要配備相關(guan)設施設備。
五是加(jia)強數智化應用，推進實現診(zhen)療、體檢(jian)、基本公共衛(wei)生服務等方(fang)面(mian)信(xin)息數據(ju)交(jiao)匯共享(xiang)。
三、基層慢性病健康(kang)管理服務主要提供以下內(nei)容：
根據基(ji)層慢性(xing)病健(jian)康管(guan)理(li)功能分區，主(zhu)要承擔咨(zi)詢與篩查(cha)、診斷與治療、隨(sui)訪與健(jian)康指導等三(san)個方面任務，包括提供健(jian)康咨(zi)詢和預約掛號、健(jian)康自(zi)檢(jian)、采集(ji)居民(min)健(jian)康信(xin)息(xi)、簽約或續(xu)約家庭(ting)醫(yi)生、分類分級健(jian)康管(guan)理(li)、轉診、隨(sui)訪、健(jian)康指導、數據分析(xi)等11項服務(wu)(wu)內容。同(tong)時，為方便優(you)化(hua)服務(wu)(wu)流程，制定(ding)了“基(ji)層慢性(xing)病健康管理服務(wu)(wu)流程示意圖(tu)”，供各地(di)參考使(shi)用。
四、如何(he)加強基層慢性病健康管(guan)理(li)服務質量管(guan)理(li)？
《建設(she)指引》中明確基層醫療衛生機(ji)構應(ying)當加強(qiang)內部管(guan)理(li)，嚴格執(zhi)行有關(guan)慢性(xing)病健(jian)康(kang)管(guan)理(li)服(fu)務指南，規范服(fu)務流程和(he)內容。緊密型醫聯(lian)體牽(qian)頭醫院(yuan)或上級醫院(yuan)相關(guan)專病科室應(ying)強(qiang)化責(ze)任，加強(qiang)對基層醫療衛生機(ji)構的(de)指導和(he)質量控制，持續改(gai)進(jin)慢性(xing)病健(jian)康(kang)管(guan)理(li)服(fu)務質量。
