基于信息安全技術的電子病案管理
發布時間：2015-05-12
病(bing)案是記錄醫院門診和(he)住院病(bing)人的(de)就(jiu)診記錄、治療全過程的(de)重(zhong)要資料(liao)，是醫院固有醫療活(huo)動的(de)主要信息載體，是臨(lin)床醫療、教學和(he)科研(yan)最基礎的(de)原始資料(liao)，是重(zhong)要的(de)法律文件， 同(tong)時也是社(she)會醫(yi)療(liao)保(bao)險支付的(de)(de)依據。病案(an)在醫(yi)院(yuan)信息中占(zhan)有(you)極為(wei)(wei)重(zhong)要的(de)(de)地(di)位(wei)，將成為(wei)(wei)醫(yi)學領域的(de)(de)重(zhong)要部分。長期以來(lai)，紙張是病案(an)信息的(de)(de)惟一載(zai)體，隨著病案(an)的(de)(de)逐年(nian)增多，紙張病案(an)給(gei)病案(an)管理工(gong)作帶來(lai)諸多問題，因此(ci)，只(zhi)有(you)加(jia)速病案(an)管理的(de)(de)現代化進程，才能使病案(an)信息真正為(wei)(wei)醫(yi)院(yuan)的(de)(de)發展提(ti)供有(you)效服務。
應用現狀及分析
目前各醫院(yuan)基本(ben)都已(yi)建立了(le)病案管(guan)理(li)系統，其(qi)設計目標是立足(zu)于對(dui)紙質病案的檔案管(guan)理(li)，主(zhu)要(yao)功能包括病人主(zhu)索(suo)引、病案追蹤(zong)、首(shou)頁管(guan)理(li)、質量控制四個部分。 其(qi)主(zhu)要特點有：建立、修(xiu)改、查詢病(bing)人主(zhu)索(suo)引(yin)，為各部門提供最基(ji)本(ben)(ben)的病(bing)人基(ji)本(ben)(ben)信息(xi)；建 立病(bing)案(an)借閱檔案(an)，完(wan)成批借閱、個(ge)別(bie)借閱、在借病(bing)案(an)、病(bing)案(an)歸還等信息的登(deng)(deng)記(ji)、查詢(xun)(xun)、打印(yin)；期(qi)內(nei)首頁錄入(ru)、過(guo)期(qi)首頁錄入(ru)；病(bing)案(an)首頁數據的查詢(xun)(xun)檢(jian)索、分類(lei)(lei)統計、打印(yin)輸出各種(zhong)病(bing)案(an)信息登(deng)(deng)記(ji)表；質(zhi)控(kong)指標(biao)錄入(ru)、單病(bing)案(an)質(zhi)量評價、分類(lei)(lei)質(zhi)量評價、綜合查詢(xun)(xun)打印(yin)等功能。
病(bing)案電子化(hua)的(de)(de)一種方式是微(wei)縮(suo)(suo)照相，這也(ye)是紙質病(bing)案的(de)(de)一種電子化(hua)存(cun)儲方式。縮(suo)(suo)微(wei)技術是通過光學影像拍(pai)攝技術，把需(xu)要(yao)保(bao)存(cun)的(de)(de)文獻拍(pai)攝到較小(xiao)的(de)(de)膠(jiao)片(pian)上，以便保(bao)存(cun)。其一般工作流程為：病(bing)案整理(li)→拍(pai)照→膠(jiao)片(pian)沖洗→按每份病(bing)案分裝封(feng)套(tao)→保(bao)存(cun)→閱(yue)讀（在閱(yue)讀機(ji)上）。縮(suo)(suo)微(wei)膠(jiao)片(pian)的(de)(de)保(bao)管(guan)：必須(xu)有合適的(de)(de)溫度，濕度，懸浮顆粒度，光線(xian)照射度等條(tiao)件。縮(suo)(suo)微(wei)資料的(de)(de)法(fa)律地位:根據我(wo)國的檔案(an)法(fa)，縮微膠片及其復(fu)印(yin)件(jian)與原(yuan)件(jian)具同(tong)等的法(fa)律效力。
隨著電子病歷系(xi)統在(zai)醫(yi)院的應(ying)用(yong)和普(pu)及，越來越多的信息(xi)在(zai)其(qi)產生源(yuan)頭就已經電子化普(pu)及，例如醫(yi)院信息(xi)系(xi)統（HIS）、電子病歷(li)系(xi)統（EMR）、影(ying)像傳(chuan)輸系統（PACS）、檢驗系統（LIS）、手術麻(ma)醉(zui)系統（OIS）等(deng)，這些(xie)系統產生了大量的數據，不僅包(bao)括了紙(zhi)張(zhang)病案的所有(you)內容,而且還包括(kuo)圖像、視頻、音(yin)頻、設備數(shu)據等大量信(xin)(xin)息，其內容已經(jing)遠(yuan)(yuan)遠(yuan)(yuan)超越(yue)了紙質病(bing)案(an)的(de)(de)內容。因此，電子病(bing)案(an)的(de)(de)管理與(yu)應用(yong)具有廣(guang)闊(kuo)的(de)(de)發展前景，數(shu)字化的(de)(de)病(bing)人全信(xin)(xin)息集合必將(jiang)成為(wei)醫院(yuan)臨(lin)(lin)床(chuang)診療、臨(lin)(lin)床(chuang)科(ke)研和信(xin)(xin)息共(gong)享的(de)(de)核心(xin)。
電子病案管理
按照(zhao)現行法律(lv)(lv)，只有紙(zhi)(zhi)質(zhi)病(bing)案(an)具(ju)有法律(lv)(lv)效力，在醫(yi)療糾紛(fen)中仍然承(cheng)擔著主(zhu)要的(de)法律(lv)(lv)證據，在未來的(de)一段時間內(nei)，還將采取紙(zhi)(zhi)質(zhi)病(bing)案(an)和(he)電(dian)子病(bing)案(an)并存的(de)方(fang)式。但(dan)是原來紙(zhi)(zhi)質(zhi)病(bing)案(an)的(de)管(guan)理(li)(li)(li)方(fang)法已不適用于新的(de)電(dian)子病(bing)案(an)的(de)管(guan)理(li)(li)(li)方(fang)法，在此(ci)呼(hu)吁國(guo)家衛生(sheng)管(guan)理(li)(li)(li)部門和(he)信息(xi)安全(quan)部門應(ying)盡(jin)快出臺相(xiang)關的(de)管(guan)理(li)(li)(li)規(gui)定(ding)。筆者對電(dian)子病(bing)案(an)管(guan)理(li)(li)(li)的(de)想法和(he)見解如下(xia)：
技(ji)術層面
由(you)于電(dian)子(zi)病案(an)牽涉(she)到個人隱私，其法律(lv)(lv)作用日益重要。隨著(zhu)人們對法制和自我(wo)保護意(yi)識的增強，病案(an)作為法律(lv)(lv)依據文件還被社(she)會廣(guang)泛應用,不僅對醫療糾紛取證(zheng)、公檢法(fa)立案調查取證(zheng)、交通事(shi)故取證(zheng)、社會(hui)醫療保險取證(zheng)等起著舉足輕重的(de)法(fa)律憑證(zheng)作用(yong)，還(huan)在(zai)健(jian)康保險、傷殘(can)鑒定(ding)、遺產繼(ji)承等民事(shi)、刑事(shi)案件的(de)訴訟(song)中具有(you)重要的(de)法(fa)律效(xiao)力作用(yong)。因此(ci)電(dian)子病案應(ying)采取嚴格的(de)信息安(an)全(quan)技(ji)術。
電子(zi)(zi)(zi)病案(an)系統(tong)中的電子(zi)(zi)(zi)簽(qian)名(ming)技術，以(yi)電子(zi)(zi)(zi)形式代表(biao)與電子(zi)(zi)(zi)病案(an)有聯(lian)系的簽(qian)名(ming)者，并鑒別和表(biao)明此人認可該(gai)電子(zi)(zi)(zi)病案(an)所含信息。時間戳服務器是一款基于PKI（公鑰密(mi)碼(ma)基礎(chu)設施(shi)）技術的(de)(de)(de)時(shi)(shi)間(jian)戳權(quan)威系(xi)統(tong)，對(dui)外提供精確(que)可信(xin)的(de)(de)(de)時(shi)(shi)間(jian)戳服務。它(ta)采用精確(que)的(de)(de)(de)時(shi)(shi)間(jian)源、高(gao)強度高(gao)標準(zhun)的(de)(de)(de)安全(quan)機(ji)制，以確(que)認系(xi)統(tong)處理數據在(zai)某(mou)一時(shi)(shi)間(jian)的(de)(de)(de)存在(zai)性和相關操(cao)作的(de)(de)(de)相對(dui)時(shi)(shi)間(jian)順序，為信(xin)息(xi)系(xi)統(tong)中的(de)(de)(de)時(shi)(shi)間(jian)防抵(di)賴提供基礎(chu)服務。在(zai)電(dian)子病歷(li)(li)系(xi)統(tong)中，提供有效的(de)(de)(de)時(shi)(shi)間(jian)認證，可以確(que)保電(dian)子病歷(li)(li)中關鍵(jian)信(xin)息(xi)（如：醫囑等）的(de)(de)(de)時(shi)(shi)間(jian)合法性。
電子病案(an)中(zhong)的簽字一般發(fa)生在以下幾種(zhong)情(qing)形:一是病案簽收，即醫務人員書寫電子病案后，使(shi)用電子簽字對內容(rong)進行確認;二是(shi)醫療(liao)機構合法執(zhi)業的(de)(de)醫務(wu)人(ren)員對實習醫務(wu)人(ren)員、試(shi)用(yong)期醫務(wu)人(ren)員書寫的(de)(de)電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)(zi)病(bing)案(an)，經(jing)審(shen)閱(yue)、修改(gai)(gai)后以(yi)電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)(zi)簽(qian)(qian)字方式審(shen)核。三(san)是(shi)修改(gai)(gai)簽(qian)(qian)字，電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)(zi)病(bing)案(an)修改(gai)(gai)后經(jing)修改(gai)(gai)者(zhe)電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)(zi)簽(qian)(qian)字并保(bao)(bao)(bao)留修改(gai)(gai)痕跡方可生效。電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)(zi)簽(qian)(qian)名(ming)可以(yi)確認簽(qian)(qian)名(ming)者(zhe)的(de)(de)身份，表明(ming)簽(qian)(qian)名(ming)者(zhe)對電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)(zi)數據內容的(de)(de)認可，確保(bao)(bao)(bao)原始(shi)文(wen)件的(de)(de)完整(zheng)(zheng)性和真實性。電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)(zi)簽(qian)(qian)名(ming)和時間戳技術(shu)在電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)(zi)病(bing)案(an)中的(de)(de)綜合應用(yong)，既可以(yi)保(bao)(bao)(bao)證電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)(zi)病(bing)案(an)內容的(de)(de)機密性及一致(zhi)性，又可以(yi)保(bao)(bao)(bao)證電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)(zi)病(bing)案(an)至(zhi)最終形成時的(de)(de)完整(zheng)(zheng)性，防止簽(qian)(qian)名(ming)者(zhe)對其(qi)電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)(zi)簽(qian)(qian)名(ming)的(de)(de)抵賴。安(an)全的(de)(de)電(dian)(dian)(dian)(dian)子(zi)(zi)簽(qian)(qian)名(ming)與時間戳服務(wu)可以(yi)達到與手寫簽(qian)(qian)名(ming)同等的(de)(de)法律效力(li)。
在(zai)我國(guo)當前的(de)(de)(de)(de)醫(yi)院(yuan)信(xin)息化應用中(zhong)，電子病(bing)(bing)案(an)的(de)(de)(de)(de)數據(ju)(ju)大(da)部(bu)分保(bao)存(cun)在(zai)電子病(bing)(bing)歷(li)系(xi)統(tong)數據(ju)(ju)庫(ku)(ku)中(zhong)，而非全(quan)部(bu)數據(ju)(ju)。病(bing)(bing)案(an)數據(ju)(ju)分為(wei)兩大(da)類，一(yi)(yi)(yi)類是(shi)文(wen)件，一(yi)(yi)(yi)類是(shi)數據(ju)(ju)。不管是(shi)文(wen)件還是(shi)數據(ju)(ju)，都(dou)應該集中(zhong)、統(tong)一(yi)(yi)(yi)存(cun)儲在(zai)一(yi)(yi)(yi)個(ge)物理數據(ju)(ju)庫(ku)(ku)中(zhong)。建立完整的(de)(de)(de)(de)數據(ju)(ju)安全(quan)備(bei)份(fen)機(ji)制(zhi)，配之以完善的(de)(de)(de)(de)加密、審計機(ji)制(zhi)，確保(bao)數據(ju)(ju)安全(quan)。對(dui)訪(fang)問者應設定嚴格的(de)(de)(de)(de)權(quan)限，一(yi)(yi)(yi)旦(dan)患者出院(yuan)歸檔，該患者的(de)(de)(de)(de)所有電子病(bing)(bing)案(an)都(dou)不允許修(xiu)改(gai)，調閱、打(da)印的(de)(de)(de)(de)權(quan)限需要定義到每個(ge)訪(fang)問者和(he)每個(ge)文(wen)件，任何一(yi)(yi)(yi)次(ci)的(de)(de)(de)(de)訪(fang)問及調閱記錄(lu)都(dou)應被日志記錄(lu)下(xia)來。
電(dian)(dian)(dian)子(zi)(zi)(zi)病案(an)應(ying)作(zuo)成永(yong)久保存(cun)處理(li)。患者出(chu)院要(yao)求打印的(de)病歷(li)內(nei)容需(xu)做嚴格規定，可以打印的(de)有(you)，入院記(ji)錄、體溫單、醫(yi)囑(zhu)單、各(ge)類報告單、各(ge)類同(tong)意書(shu)、手術(shu)及麻(ma)醉單記(ji)錄、護理(li)記(ji)錄、出(chu)院記(ji)錄，除此之(zhi)外其它項(xiang)目不予打印，打印后應(ying)有(you)電(dian)(dian)(dian)子(zi)(zi)(zi)記(ji)錄。電(dian)(dian)(dian)子(zi)(zi)(zi)病案(an)歸檔后，調閱或復(fu)制的(de)病案(an)需(xu)要(yao)保留操作(zuo)痕跡。電(dian)(dian)(dian)子(zi)(zi)(zi)病案(an)需(xu)定義對(dui)外開放的(de)內(nei)容，用于(yu)患者瀏覽及區域醫(yi)療共(gong)享。病歷(li)文檔質控(kong)部分(fen)的(de)功能由(you)電(dian)(dian)(dian)子(zi)(zi)(zi)病歷(li)應(ying)用系統完(wan)成，同(tong)時，需(xu)要(yao)對(dui)臨床數據應(ying)用、臨床科研應(ying)用和病案(an)統計(ji)分(fen)析(xi)設計(ji)專用的(de)數據庫系統，與電(dian)(dian)(dian)子(zi)(zi)(zi)病案(an)系統物理(li)分(fen)離(li)。
